求臻医学：肺癌患者就诊指南及基因检测意义

2023年国家癌症中心公布的最新的数据显示，中国癌症新发病例数前十的癌症分别是：肺癌82万，结直肠癌56万，胃癌48万，乳腺癌42万，肝癌41万，食管癌32万，甲状腺癌22万，胰腺癌12万，前列腺癌12万宫颈癌11万，这十种癌症占新发癌症数的78%，肺癌仍居首位。

图1.中国癌症新发病例数前十癌症及病例数(万)

肺癌症状

早期的肺癌基本上没有明显的症状，待肿瘤长到一定程度，即已经进入中期、晚期的时候才会表现出明显的症状：

🔹 长期咳嗽：以刺激性呛咳、干咳等最为常见；

🔹 咯血：多呈间歇或断续出现痰中带血、咯血痰、咯鲜血；

🔹 胸闷气短：很多肺癌患者在早期或病情发展期，都出现了不同程度的胸闷气短症状，特别是在活动后尤为明显，患者总感觉气不够用，随着病情发展，患者还会逐渐出现呼吸困难症状；

🔹 胸痛：大多在肺癌的中晚期出现，但若癌瘤位于胸膜附近，则可较早出现胸痛，表现为不规则的隐痛或钝痛。当癌瘤直接侵犯胸膜时，则可有尖锐胸痛，在咳嗽或呼吸时加重；

🔹 发热：发热是肺癌比较常见的症状，临床上常被误认为是感染。如果反复出现感染，尤其是CT发现肺部肿块必须进行深入检查，以免误诊；

🔹 声音嘶哑：有近30%的肺癌患者在病情发展的不同时期，甚至是早期就出现了声音嘶哑症状，其中中央型肺癌更容易出现。这并不是因为癌瘤侵犯到了声带，而是癌瘤压迫或刺激到了喉返神经，从而造成患者发音异常，但这种异常并不会伴随其他呼吸道症状，比如发热、咽喉疼痛等；

🔹 肺以上的部位出现水肿：表现为颜面部、头颈部，以及双上肢的水肿；

🔹 其它：除了肺部的症状外，肺癌还会出现一些其他表现，常常会被误诊。如头昏头痛，乏力、消瘦、杵状指（手指或脚趾尖明显增粗）、骨关节病、皮肌炎等。

就诊科室

1. 胸外科  2. 肿瘤内科  3. 呼吸内科

肺癌相关检查

1. 影像学检查：胸部CT，可以了解病变部位、大小、与邻近组织或器官的关系、纵隔及肺门淋巴结的情况等。

2. 血液学检查：包括生化、血常规、肿瘤标记物等，尤其是肿瘤标记物检查，有一定的辅助参考作用。

3. 细胞或组织学检查：如果高度怀疑或临床诊断为肺癌，还应当行进一步的细胞或组织学检查，病理诊断是确诊肺癌的金标准，同时能够明确肿瘤病理类型，以指导治疗。

非小细胞肺癌的治疗

手术是早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的首选治疗方案，对于肺部功能良好、未出现转移的NSCLC患者可以考虑手术治疗，局晚期的患者可以进行新辅助或者辅助治疗结合手术治疗。而多数晚期或转移性NSCLC患者不适合手术治疗，根据分子分型不同而选择不同的治疗方案，IV期NSCLC包括驱动基因阳性和阴性，其中驱动基因阳性包括EGFR突变、ALK融合阳性突变、其他驱动基因阳性突变(ROS1融合、BRAF V600E突变、NTRK融合、MET14外显子跳跃突变、RET融合、KRAS G12C/HER-2突变)可以选择靶向药物治疗。

图2. 非小细胞肺癌分期及治疗思维导图

基因检测

01分期及治疗

表1. 非小细胞肺癌分期及治疗

02MRD检测

MRD Molecular residual disease（分子残留病灶）检测的意义不止局限于提示患者术后复发风险，还可用于预后评估，指导治疗选择，定期评估进行疗效监测。早在2021年我国就发布了首个《肺癌MRD的检测和临床应用共识》：

🔹 共识一：MRD

⑴肺癌分子残留病变，指的是经过治疗后，传统影像学（包括PET/CT）或实验室方法不能发现，但通过液体活检发现的癌来源分子异常，代表着肺癌的持续存在和临床进展可能；

⑵肺癌分子异常：指的是外周血可稳定检出丰度≥0.02%的ctDNA，包括肺癌驱动基因或其他的I/II 类基因变异。

🔹 共识二：MRD检测的基本技术要求

⑴MRD的基本技术，包括Tumor-informed assays (个体化定制)和Tumor agnostic assays (NGS Panel 和多组学技术)，目前均处在探索阶段，需要前瞻性研究确定其敏感性、特异性和预测价值；

⑵采用二代测序技术（NGS），所选的多基因Panel中必须覆盖患者I/II 类基因变异，基本技术标准是可稳定检测出丰度≥0.02%的ctDNA；

⑶驱动基因阳性的非小细胞肺癌，MRD的分子Panel应包括该驱动基因；

⑷MRD评估报告中必须包括cfDNA丰度，ctDNA丰度，所检测基因VAF值；

⑸需要建立针对免疫治疗的MRD标准。

🔹 共识三：可手术早期肺癌MRD的应用

⑴早期非小细胞肺癌患者根治性切除术后，MRD阳性提示复发风险高，需进行密切随访管理。建议每3~6个月进行一次MRD监测；

⑵建议基于MRD开展可手术非小细胞肺癌的围手术期临床试验，尽可能提供围手术期精准治疗方案；

⑶建议分别探索MRD在驱动基因阳性和驱动基因阴性两种类型患者中的作用。

🔹 共识四：局部晚期非小细胞肺癌MRD的应用

⑴局部晚期非小细胞肺癌根治性化放疗后完全缓解患者，建议检测MRD，有助于判断预后和制定进一步的治疗策略；

⑵建议开展基于MRD的化放疗后巩固治疗的临床试验，尽可能提供精准的巩固治疗方案。

🔹 共识五：晚期非小细胞肺癌MRD的应用

⑴晚期非小细胞肺癌目前缺乏针对MRD的相关研究；

⑵晚期非小细胞肺癌系统治疗后完全缓解患者，建议检测MRD，有助于判断预后和制定进一步的治疗策略；

⑶建议在完全缓解患者中开展基于MRD的治疗策略研究，尽可能延长完全缓解持续时间，使患者能最大获益。

预后及随访

肺癌能够活多久取决于疾病分期、治疗效果，和病情发展速度等因素，一般情况：Ⅰ期病人存活5年的概率在70%-80%以上；Ⅱ期病人存活5年的概率在50%-60%；Ⅲ期病人存活5年的概率在30%-50%；Ⅳ期肺癌病人存活5年的概率在15%左右。肺癌存活时间还取决于治疗疗效，无论是手术治疗、放疗、化疗，如果治疗有效，是会延长生存时间的。即使是晚期肺癌，经过规范的治疗，一部分也是可以达到长期生存的。

 

目前，手术是 NSCLC 的主要治疗方式之一，术后根据其病理分期、高危因素、基因突变等因素决定其术后的辅助治疗方案，而不同的因素及其治疗方案对其术后复发模式及随访策略亦不同。《非小细胞肺癌术后随访中国胸外科专家共识》根据患者是否接受术后辅助治疗及有无基因突变分别阐述其不同的随访方案。

表2.《非小细胞肺癌术后随访中国胸外科专家共识》各分类患者术后随访建议

参考文献：

1. 非小细胞肺癌诊疗指南（2023年版）

2. 非小细胞肺癌NCCN指南（2023.V3版）

3. 非小细胞肺癌分子残留病灶专家共识(2021)

4. 非小细胞肺癌术后随访中国胸外科专家共识

5. 郑荣寿, 张思维, 孙可欣, 等. 2016年中国恶性肿瘤流行情况分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2023, 45(3):212-220. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20220922-00647